How I treat patients with low-risk polycythemia vera who require cytoreduction

MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS

How I treat patients with low-risk polycythemia vera who require cytoreduction

Mary Frances McMullin1 and Claire N. Harrison2
1 Department of Haematology, Queen’s University, Belfast, United Kingdom; and 2 Department of Haematology, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust,

1. 1.         1. 2024 tanımına göre “düşük riskli” polisitemia vera (PV) hastası nasıl tanımlanır?

2024 tanımına göre düşük riskli PV hastası, 60 yaşın altında olan ve daha önce trombotik bir olay geçirmemiş hastadır. Ancak bu tanım yeni çalışmalarla genişlemiş ve JAK2V617F VAF oranı, kardiyovasküler risk faktörleri gibi ek kriterler de dikkate alınmaya başlanmıştır.

1. 2.         2. JAK2V617F mutasyonunun varyant alel frekansı (VAF) PV tedavi kararlarını nasıl etkileyebilir?

JAK2V617F VAF düzeyi, hastalığın klonal yükünü yansıtır. %50’nin üzerindeki değerler venöz tromboz ve dönüşüm riski ile ilişkilidir. Bu nedenle yüksek VAF seviyeleri olan hastalarda sitoredüksiyon düşünülmelidir.

1. 3.         3. PV'de neden hematokrit hedefi genellikle <0.45 olarak belirlenir?

Çalışmalar, hematokritin %45’in altında tutulmasının trombotik olayları önemli ölçüde azalttığını göstermiştir. Bu hedef değer hem erkek hem de kadın hastalar için geçerlidir.

1. 4.         4. Düşük riskli PV hastalarında flebotomiye ek olarak hangi durumlarda sitoredüktif tedavi düşünülmelidir?

Şiddetli semptomlar, sık flebotomi ihtiyacı (yılda ≥4), yüksek JAK2V617F VAF, lökositoz, trombositoz, progresif splenomegali ve kardiyovasküler risk faktörlerinin varlığı gibi durumlarda sitoredüksiyon düşünülmelidir.

1. 5.         5. IFNα ve hidroksiüre (HU) arasındaki ilk basamak tedavi seçiminde hangi faktörler dikkate alınmalıdır?

Genç yaş, gebelik düşüncesi, uzun yaşam beklentisi ve daha düşük toksisite riski IFNα lehine faktörlerdir. Cilt kanseri veya ciddi otoimmün hastalığı olanlarda HU tercih edilmez. IFNα uzun vadeli modifiye edici etkiler sunabilir.

1. 6.         6. Düşük riskli PV hastalarında sitoredüksiyon ihtiyacı oluşturan semptomlar nelerdir?

Yorgunluk, aquajenik pruritus, gece terlemesi, erken doyma hissi gibi MPN semptomları ciddi ise ve yaşam kalitesini bozuyorsa sitoredüksiyon düşünülmelidir.

1. 7.         7. Pegile interferon ile yapılan çalışmalarda düşük riskli PV hastalarında hangi sonuçlarda iyileşme gözlemlenmiştir?

Hematolojik kontrol sağlanmış, flebotomi ihtiyacı azalmış ve bazı çalışmalarda JAK2V617F VAF düzeyinde azalma ve hastalık modifikasyonu gözlenmiştir.

1. 8.         8. PV hastalarında flebotomi sıklığı trombotik risk ile nasıl ilişkilidir?

Yılda 4'ten fazla flebotomi gereksinimi olan hastalarda tromboz riski artar. Bu, hastalığın daha aktif seyrettiğini ve daha yoğun kontrol gerektiğini gösterebilir.

1. 9.         9. JAK2V617F VAF değerindeki ≥%50 seviyesinin klinik önemi nedir?

Venöz tromboz, hastalık dönüşümü ve kötü prognoz ile ilişkilidir. Bu nedenle, bu eşik değer risk stratifikasyonunda kullanılabilir.

1. 10.   10. Düşük riskli PV hastasında yüksek trombosit sayısına bağlı sitoredüksiyon kararı hangi durumlarda alınmalıdır?

Eğer trombosit sayısı ≥1000 × 10⁹/L seviyesindeyse ve özellikle kanama öyküsü varsa veya cerrahi planlanıyorsa, edinilmiş von Willebrand hastalığı açısından tarama yapılıp tedavi değerlendirilmelidir.

1. 11.   11. PV tanısı konulan 30 yaşındaki bir erkekte yılda 4-6 flebotomi ihtiyacının anlamı nedir?

Bu sıklıkta flebotomi ihtiyacı hastalığın aktif seyrettiğini ve flebotomiyle yeterli kontrol sağlanamadığını gösterir. Sitoredüksiyon gerekliliği açısından değerlendirilmelidir.

1. 12.   12. PV hastalarında kardiyovasküler risk faktörlerinin yönetimi nasıl olmalıdır?

Sigara bırakma, hipertansiyon ve diyabet kontrolü, lipid düşürücü tedavi gibi yaşam tarzı ve farmakolojik müdahalelerle risk faktörleri agresif bir şekilde yönetilmelidir.

1. 13.   13. Genç PV hastalarında (≤25 yaş) IFNα tedavisinin uzun dönem sonuçları nelerdir?

IFNα tedavisi ile hastalık modifikasyonu, düşük dönüşüm oranı ve potansiyel tedavi kesilme başarısı gösterilmiştir. Uzun vadede daha güvenli bir seçenek olabilir.

1. 14.   14. PV hastalarında sitoredüksiyon ihtiyacını gösteren splenomegali hangi özelliklerle değerlendirilmelidir?

Fizik muayenede palpe edilebilme, görüntüleme ile büyümenin izlenmesi ve progresif artış göstermesi sitoredüksiyon için kriter olabilir.

1. 15.   15. JAK2V617F mutasyonuna ek olarak TET2, DNMT3A mutasyonlarının PV prognozuna etkisi nedir?

Bu mutasyonlar, özellikle trombotik risk ve hastalık dönüşüm riski ile ilişkilidir. Ayrıca arteriyel tromboz skorlamasına da katkı sağlarlar.

1. 16.   16. IFNα tedavisinin kesilme kriterleri nelerdir?

JAK2V617F VAF < %10, en az 2 yıl süreyle stabil kan değerleri, tromboz veya progresyon olmaması kesilme için önerilen kriterlerdir.

1. 17.   17. PV hastalarında interferon tedavisinin yeniden başlanması halinde beklenen klinik sonuçlar nelerdir?

Tedaviye ikinci yanıt elde edilebilir. Bu da hastalığın IFNα'ya yeniden duyarlı olduğunu gösterir.

1. 18.   18. PV hastalarında cerrahi öncesi sitoredüksiyon düşünülmesi gereken durumlar nelerdir?

Planlanan cerrahinin tipi, perioperatif tromboz/kanama riski, hastanın önceki trombotik öyküsü ve hastalığın aktifliği göz önünde bulundurulmalıdır.

1. 19.   19. Gebelikte PV tanısı alan bir hastada tedavi stratejisi nasıl düzenlenmelidir?

Düşük doz aspirin rutin olarak uygulanır. Yüksek riskli gebeliklerde LMWH eklenir. Gerekirse IFNα başlanır; gebelikte güvenli kabul edilen tek sitoredüktif ajan budur.

1. 20.   20. “Mutation-Enhanced International Prognostic System” puanlamasında hangi değişkenler dikkate alınır?

SRSF2 mutasyonu, ≥67 yaş, WBC >15 × 10⁹/L ve tromboz öyküsü dikkate alınır. Toplam puan sağkalım tahmini yapmada kullanılır.