MULTİPLE MYELOMA
Multiple Myeloma (MM): Klinik Tanı, Evreleme ve Tedavi
1. Tanım ve Epidemiyolojik Bakış Multiple Myeloma (MM); kemik iliğinde monoklonal plazma hücrelerinin kontrolsüz proliferasyonu ve diffüz infiltrasyonu ile karakterize, malign bir plazma hücresi diskrazisidir. Malign plazma hücreleri, "M proteini" (paraprotein) olarak bilinen monoklonal immünoglobulinler veya immünoglobulin fragmanları salgılar.
Temel Epidemiyolojik Veriler ve Sınıflandırma:
- İnsidans: Tanı anında pik insidans 50-70 yaş aralığındadır.
- Cinsiyet: Erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür (Cinsiyet oranı > 3:2).
- İmmünoglobulin Tipine Göre Dağılım:
- IgG: %50
- IgA: %25
- Serbest Hafif Zincir Miyelomu (Bence Jones): %20 (M-proteininin tam bir immünoglobulin olmadığı, idrarla atılan hafif zincirlerin görüldüğü form).
- Non-sekretuar (Salgı Yapmayan) Miyeloma: Nadir görülen alt tip.
2. Klinik Belirtiler ve Tanı Kriterleri Klinik tablo sıklıkla asemptomatik başlayabilir; ancak en yaygın başvuru şikayeti hareketle artan, özellikle sırt bölgesinde lokalize kemik ağrısı ve patolojik kırıklardır. Diğer semptomlar arasında halsizlik (anemiye bağlı), tekrarlayan enfeksiyonlar ve Bence Jones proteinürisine bağlı köpüklü idrar yer alır.
Tanısal Eşik Değer: MM tanısı için temel şart; klonal kemik iliği plazma hücre oranının ≥%10 olması veya biyopsi ile kanıtlanmış ekstramedüller plazmasitom varlığına ek olarak, aşağıda belirtilen uç organ hasarı (CRAB) veya malignite biyobelirteçlerinden (SLiM) en az birinin eşlik etmesidir.
CRAB Kriterleri (Uç Organ Hasarı): | Kriter | Tanımlama ve Eşik Değerler | | :--- | :--- | | C (Kalsiyum) | Hiperkalsemi: Serum kalsiyum >11 mg/dL. | | R (Renal) | Böbrek Yetmezliği: Kreatinin >2 mg/dL veya Kreatinin Klerensi <40 mL/dak. | | A (Anemi) | Hemoglobin: <10 g/dL veya normal alt sınırın >2 g/dL altında olması. | | B (Bone/Kemik) | Litik Lezyonlar: İskelet grafisi, BT veya PET-BT'de ≥1 osteolitik lezyon. |
Malignite Biyobelirteçleri (SLiM Kriterleri): Uç organ hasarı gelişmeden önce "miyeloma tanımlayıcı olay" kabul edilen bulgular:
- S (Sixty): Kemik iliği klonal plazma hücre oranının ≥%60 olması.
- Li (Light Chain): Tutulan/tutulmayan serum serbest hafif zincir oranının ≥100 olması.
- M (MRI): MRG’de birden fazla (>1) fokal lezyon saptanması.
3. Tanısal Değerlendirme ve Görüntüleme Tanı süreci laboratuvar, patolojik ve radyolojik verilerin senteziyle yürütülür:
- Laboratuvar Taraması: Serum ve idrar protein elektroforezi ile monoklonal spike tespiti yapılır. İmmünfiksasyon ile monoklonal proteinin tipi (IgG, IgA, kappa, lambda) kesinleştirilir.
- Kemik İliği Biyopsisi: Klonaliteyi ve infiltrasyon oranını belirleyen konfirmatuar (doğrulayıcı) testtir.
- Görüntüleme Protokolü:
- Birinci Seçenek: Düşük doz tüm vücut BT (WBLD-CT); aktif miyelom lezyonlarını saptamada röntgenden çok daha hassastır ve altın standarttır.
- Alternatifler: İskelet sisteminde klasik "zımba deliği" (punched-out) lezyonlarını gösteren direkt grafiler, kemik iliği infiltrasyonu için MRG ve aktif osteoliz alanları için PET-CT.
4. R-ISS (Revised International Staging System) Evreleme R-ISS, prognozu belirlemek için ISS (Albumin ve Beta-2 mikroglobulin), iFISH sitogenetik risk [del(17p), t(4;14), t(14;16)] ve LDH seviyelerini kombine eder.
- Evre I: ISS Evre I (Albumin ≥3.5 g/dL ve B2M <3.5 mg/L) VE standart riskli sitogenetik VE normal LDH.
- Evre III: ISS Evre III (B2M ≥5.5 mg/L) VE (Yüksek riskli sitogenetik VEYA yüksek LDH).
- Evre II: Evre I veya III kriterlerini tam karşılamayan tüm durumlar.
5. Güncel Tedavi Yaklaşımları Tedavi planlaması hastanın yaşına ve "frailty" (kırılganlık) durumuna göre standardize edilir.
Hasta Grubu | Temel Strateji | Temel Ajanlar |
|---|---|---|
Genç ve Fit Hastalar | İndüksiyon tedavisi + Yüksek Doz Melfalan + Otolog Kök Hücre Nakli (OKHN). | Bortezomib, Lenalidomid, Deksametazon ± Daratumumab. |
Yaşlı veya Frail Hastalar | Nakilsiz, daha düşük toksisiteli sürekli tedavi protokolleri. | Konvansiyonel Melfalan, İmmünomodülatörler ve Proteozom İnhibitörleri. |
Kullanılan Temel İlaç Sınıfları:
- Proteozom İnhibitörleri: Bortezomib, Karfilzomib, İksazomib.
- İmmünomodülatör İlaçlar (IMiD): Talidomid, Lenalidomid, Pomalidomid.
- Monoklonal Antikorlar: Daratumumab (Anti-CD38).