A+AVD Protokolü (Brentuksimab Vedotin + AVD)

A+AVD, klasik Hodgkin lenfomada (özellikle evre III–IV veya yüksek riskli hastalarda) kullanılan, brentuksimab vedotin ile doksorubisin (Adriamisin), vinblastin ve dakarbazin içeren kombine kemoterapi protokolüdür.

1. Kapsam ve Endikasyon

• Klasik Hodgkin lenfoma, ileri evre (genellikle evre III–IV).
• Bulky mediastinal kitle veya yüksek IPS skorlu hastalar.
• Genellikle ilk basamak tedavi olarak 6 kür (6 × 28 gün) uygulanır.

2. Kür Düzeni ve Doz Şeması

Standart: 28 günlük kür, 1. ve 15. gün uygulama

Kür sayısı: Çoğu ileri evre hastada 6 kür A+AVD planlanır. Ara değerlendirme için genellikle 2. kür sonrası PET/BT önerilir.

3. Tedavi Öncesi Değerlendirme

• Ayrıntılı öykü ve fizik muayene (B semptomları, performans durumu, komorbiditeler).
• Laboratuvar:
  • Tam kan sayımı, biyokimya, LDH, beta-2 mikroglobulin.
  • Hepatit B (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc), Hepatit C, HIV serolojisi.
  • Gebelik testi (üreme çağındaki kadın hastalarda).
• Kardiyak değerlendirme: EKO veya MUGA ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (doksorubisin için).
• Gerekirse solunum fonksiyon testleri ve akciğer grafisi/BT.
• Fertilite danışmanlığı ve gerektiğinde oosit/sperm kriyoprezervasyonu.
• Merkezi venöz kateter veya port kateter planlanması.

4. Destek Tedavileri

4.1. Büyüme Faktörü (G-CSF) Profilaksisi

• A+AVD ile birlikte belirgin nötropeni ve febril nötropeni riski nedeniyle primer G-CSF profilaksisi önerilir.
• Genellikle her kürün 2. ve 16. günlerinden itibaren en az 5–7 gün günlük filgrastim veya uygun zamanda tek doz pegfilgrastim kullanılabilir.
• Nötrofil sayısına göre uygulama süresi ve dozu klinik duruma göre ayarlanır.

4.2. Antiemetik Profilaksi

• Rejim, orta–yüksek emetojenik kemoterapi grubunda yer alır.
• Önerilen antiemetik kombinasyon:
  • 5-HT₃ antagonisti (ör. ondansetron, granisetron) +
  • Deksametazon ±
  • NK1 reseptör antagonisti (özellikle daha önce şiddetli bulantı kusma yaşamış hastalarda).
• Gerekirse oral ek antiemetik (metoklopramid vb.) reçetelenebilir.

4.3. Enfeksiyon Profilaksisi ve İzlem

• Her kür öncesi tam kan sayımı ile nötrofil, trombosit ve hemoglobin düzeylerinin değerlendirilmesi.
• Ateş, titreme, öksürük, idrar yolu enfeksiyonu bulguları ve mukozit açısından yakın takip.
• HBV taşıyıcılığı veya geçirilmiş enfeksiyon varsa enfeksiyon hastalıkları ile birlikte antiviral profilaksi (ör. entekavir/tenofovir) planlanmalıdır.
• Uzamış ağır nötropeni öyküsü olan veya ek risk faktörü bulunan hastalarda bireysel karara göre antibiyotik veya PJP profilaksisi düşünülebilir.

4.4. Kardiyak ve Diğer Organ Toksisitelerinin Yönetimi

• Kümülatif doksorubisin dozu ve kardiyak fonksiyon düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
• Kardiyak semptom gelişirse (dispne, ödem, çarpıntı) ek değerlendirme yapılmalıdır.
• Dakarbazin ve diğer ajanlar nedeniyle karaciğer fonksiyon testleri ve böbrek fonksiyonları takip edilmelidir.

4.5. Nöropati Yönetimi

• Brentuksimab vedotin ve vinblastin, periferik nöropatiye yol açabilir. Hastalar parestezi, uyuşma, yanma, güçsüzlük açısından her vizitte sorgulanmalıdır.
• Derecesine göre brentuksimab ve/veya vinblastin dozu azaltılır veya geçici / kalıcı kesilebilir.
• Gerekirse nöroloji konsültasyonu ve semptomatik tedavi (ör. gabapentinoidler) planlanabilir.

4.6. Gastrointestinal Yan Etkiler ve Destek

• Vinblastin kaynaklı konstipasyon için profilaktik laksatif ve yeterli sıvı alımı önerilir.
• Mukozit gelişimini azaltmak için ağız hijyeni eğitimi, alkolsüz ağız gargaraları ve gerekirse lokal tedaviler verilir.
• İştahsızlık ve kilo kaybı durumunda diyetisyen desteği faydalıdır.

4.7. Fertilite ve Gebelik

• Fertil çağdaki hastalar için tedavi öncesi fertilite korunması seçenekleri değerlendirilmelidir.

5. Doz Gecikmeleri ve Ayarlamaları İçin Genel İlkeler

• Nötropeni:
  • Kür günü ANC < 1.0 × 10⁹/L ise tedavi genellikle ertelenir ve G-CSF ile destek verilir.
  • Tekrarlayan febril nötropenide doz azaltımı veya aralıkların uzatılması değerlendirilebilir.
• Trombositopeni: Trombosit sayısı belirli bir değerin (ör. 75 × 10⁹/L) altına düştüğünde tedavi geciktirilebilir veya doz azaltılabilir; gerekirse trombosit transfüzyonu yapılır.
• Grade 3–4 periferik nöropati: Brentuksimab vedotin geçici olarak kesilir veya kalıcı olarak sonlandırılabilir; vinblastin dozu azaltılabilir (kurumsal protokole göre hareket edilmelidir).
• Kardiyak toksisite: Belirgin ejeksiyon fraksiyonu düşüşünde doksorubisin kesilir, diğer ajanlara devam kararı bireysel olarak verilir.

6. Hasta Eğitimi

• 38°C ve üzeri ateş, titreme, nefes darlığı, göğüs ağrısı, beklenmeyen kanama veya morarma gibi durumlarda derhal başvuru konusunda bilgilendirme.
• El-ayak uyuşması, güçsüzlük, denge bozukluğu gibi nöropati bulguları geliştiğinde hekime haber verme.
• İlaç etkileşimleri ve reçetesiz ilaç/bitkisel ürün kullanımında mutlaka hekimine danışma.

7. Önemli Not

Bu sayfa, A+AVD protokolü hakkında genel bilgilendirme amacı taşır. Hastaların tedavi planı ve doz ayarlamaları mutlaka onkoloji/hematoloji uzmanı tarafından, bireysel klinik özellikler ve güncel rehberler dikkate alınarak yapılmalıdır.